REGULAÇÃO
MIOGÊNICA DA PRESSÃO ARTERIAL E ATEROSCLEROSE
REGULAÇÃO
MIOGÊNICA DA PRESSÃO ARTERIAL
Estrutura
da artéria:
Camada
externa do vaso- Chamada de Adventícia, constituída de
tecido conjuntivo que confere estrutura ao vaso.
Camada
média do vaso- Camada multicelular formada por musculatura
lisa.
Camada
interna do vaso- Chamada de íntima, constituída por camada
unicelular de células endoteliais.
Devido
à falta de conhecimento sobre as funções deste órgão que tem função de
regulação de aspectos relacionados ao fluxo sanguíneo, na década de 70/80,
alguns pesquisadores começaram a estudar a estrutura para mudar os conceitos
tidos até então.
Havia
dois estudos de fisiologia vascular ocorrendo neste período, um deles era o
modelo de anel de aorta, onde se pegava o tubo aórtico e fatiava-o formando
pequenos anéis, e o outro era o modelo de strip de aorta, onde se utilizava um
tudo que era cortado de forma helicoidal para que se formasse uma fita
vascular. O principal objetivo dessas técnicas era ter o vaso em condições para
que se desse estímulos de ativação para então avaliar a resposta do vaso a tais
estímulos.
Os
pesquisadores Furchgott e Zawadzki foram os que primeiramente começaram a lidar
com este tipo de pesquisa de forma mais objetiva. Eles fizeram um trabalho com
um anel de aorta onde fatiavam a aorta e colocavam o anel pendurado em um
sistema de ganchos acoplado a um transdutor (equipamento eletrônico que
converte energia mecânica em energia elétrica), que avaliava a tensão que o
anel de aorta produzia. A tensão era registrada em gramas. O tubo onde se
encontrava o anel de aorta era preenchido por um líquido aquecido, com
oxigênio, sódio, cálcio, potássio e glicose (todos os componentes úteis para
que este anel fosse mantido integro).
A
partir deste modelo, o pesquisador colocava gotas de substâncias dentro do
tubo. Fazendo com que a substância agisse sob o anel causando vasoconstrição ou
vasodilatação do mesmo.
A
Acetilcolina foi uma das substâncias importantes estudada pelos pesquisadores.
Notava-se que ao colocar a acetilcolina no tubo, a tensão produzida pelo anel
caía, o que indicava que a acetilcolina tinha um efeito vasodilatador sob o vaso.
Em
um determinado momento, quem preparava o material para o estudo no laboratório
era o estagiário, e ao pingar acetilcolina no material preparado pelo
estudante, os pesquisadores perceberam que nada aconteceu, não houve a
vasodilatação esperada. A partir do estranho acontecimento, os pesquisadores
avaliaram os procedimentos que haviam sido realizados e perceberam que o
estagiário havia removido a camada íntima do vaso. Fazendo que fosse levantada
a hipótese de que a camada íntima do vaso tivesse relação com a vasoconstrição
ou vasodilatação. A partir disso, os pesquisadores montaram uma sequencia de
experimentos onde eram testados vasos com endotélio e sem endotélio. Foi contatado
que o vaso sem endotélio em comparação com o que possuía endotélio, tinha
capacidades vasodilatadoras completamente diferentes.
A
partir da publicação dos resultados encontrados, começaram a surgir vários
estudos na área, destacando-se o estudo onde foi realizado o banho de órgão em
cascata, onde são acoplados dois sistemas idênticos (de tubos, transdutores e
sistemas de registro). No sistema de cima havia um gotejador, que gotejava
continuamente um fluido no tubo “A”, que em certo momento transbordará fazendo
que a substância entre em contato com o tubo “B”.
O
experimento foi dividido em quatro momentos, onde colocavam diferentes tipos de
vasos no tubo “A” e no tubo “B”:
1º) Anel de aorta com
endotélio no tubo “A” e um anel de aorta com endotélio no tubo “B”.
Ao pingar acetilcolina,
aconteceu o relaxamento do anel que estava no “A” e do anel que estava no “B”.
2º) Anel de aorta sem
endotélio no tubo “A” e anel de aorta sem endotélio no tubo “B”.
Ao pingar acetilcolina, não
houve relaxamento do anel do tubo “A” nem do anel do tubo “B”.
3°) Anel de aorta sem
endotélio no tubo “A” e anel de aorta com endotélio no tubo “B”.
Ao pingar acetilcolina, não
houve relaxamento do anel que estava no tubo “A” e houve relaxamento do anel
que estava no tubo “B”.
4°) Anel de aorta com
endotélio no tubo “A” e anel de aorta sem endotélio no tubo “B”.
Ao pingar acetilcolina,
houve o relaxamento do anel do tudo “A”, assim como houve relaxamento do anel
do tubo “B”.
RESULTADO:
Quando há a estimulação do
vaso pelo fluxo ou pela acetilcolina, ocorria atrito contra a parede do vaso,
levando a uma resposta bioquímica. Essa resposta é mediada por um aminoácido, a
ARGININA, que estimulada pelo estresse de cisalhamento ou pela acetilcolina,
era convertida à CITRULINA. Essa conversão era mediada pela enzima NO SINTASE
(NOS), que convertia ARGININA em CITRULINA e neste processo formava um gás
chamado ÓXIDO NÍTRICO (NO), este gás e altamente difusível, e assim que é
formado difunde-se pelos tecidos, principalmente para a célula muscular lisa. A
partir disso, há ativação de uma segunda enzima, a GUANILATO CICLASE, e ela
converte GTP em GMPc (GMP cíclico), que à nível muscular desfosforila as
cabeças de miosina, relaxando o sistema e inibe a adesividade plaquetaria,
diminuindo a trombogênese, formação de trombos.
EDRF-Fator
relaxante derivado do endotélio = Óxido Nítrico (NO)
“Ao jogar acetilcolina no
tubo “A”, há a estimulação do endotélio que forma o óxido nítrico, que pinga no
tubo “B”, agindo sob a musculatura lisa do vaso que estava sem endotélio,
estimulando a guanilato ciclase à converter GTP em GMPc, levando à
desfosforilação da cabeça de miosina e ao relaxamento.”
ATEROSCLEROSE
Devemos
primeiramente pensar em um vaso pelo qual passa um determinado fluxo sanguíneo
e esse fluxo gera respostas vasculares. No sangue existem células, proteínas,
lípides, aminoácidos, oxigênio e nitrogênio entra vários outros componentes.
A
parte lipídica do sangue é o que nos interessa quando falamos sobre
aterosclerose, e ela é composta por: TRIGLICERÍDIO, LDL, HDL, AGL e VLDL.
O
composto que mais nos interessa é o LDL, lipoproteína de baixa densidade.
A
estrutura das lipoproteínas apresentam uma camada externa de fosfolípedes e um
núcleo de ésteres de colisteril. Essas lipoproteínas transportam colesterol e
apresentam proteínas chamadas APO na sua camada externa, e esta proteína é
diferente no VLDL, HDL e LDL, por exemplo. Ou seja, dependendo da APO
existente, temos um tipo de lipoproteína. A maior lipoproteína que temos é a
VLDL, seguida da LDL e da HDL. É importante citarmos que cada uma apresenta
características inflamatórias diferentes, a VLDL e a LDL são lipoproteínas
pró-inflamatórias e a HDL é anti-inflamatória.
A
que nos interessa nesse momento, falando em aterosclerose é a LDL, como já
dito.
O
sangue gera estímulos sobre as células endoteliais, e podemos dizer que quanto
maior é o fluxo sanguíneo em um vaso com endotélio, maior é a formação de
radicais livres. Logo, esse fluxo atrita contra a parede do vaso e o endotélio
forma radicais livres. O radical livre é uma molécula de oxigênio instável que
apresenta uma alta reatividade que reage com biomoléculas, neste caso, com o
LDL. O LDL é altamente oxidável, e se ele for oxidado por radicais livres,
teremos um LDL oxidado.
Se
ocorrer a oxidação no sangue não há nenhum problema, pois ele é levado para o
fígado e metabolizado, porém, ele tem a capacidade de infiltrar-se no espaço
subendotelial. Se isso ocorrer e ele for oxidado nesse local, ele produzirá
sinais quimiotáticos, ou seja, gera um sinal de atração química para as células
do sistema imune, os monócitos(leucócitos circulantes). Esses monócitos são
atraídos para a região onde o LDL foi oxidado, e por diapedese (capacidade que
determinadas células têm de deformar-se e passar por espaços muito pequenos)
esses monócitos se infiltram nesse espaço. Quando o monócito invade o espaço
subendotelial, ele matura para uma segunda classe de leucócitos, os macrófagos
(leucócitos teciduais, que alimentam-se de lipídios), a partir da fagocitose,
esse macrófago cresce e começa a ser chamado de célula espumosa (FORM CELL). A
partir disso, a parede do vaso começa a se deformar, pois há o acumulo de
células espumosas, e a partir disso, deposita-se no local um núcleo lipídico.
As células espumosas começam a produzir uma proteína chamada AMCP1, que atrai
quimicamente mais monócitos para a região, formando um ciclo vicioso.
A partir de todos
esses acontecimentos a velocidade do fluxo no local aumenta, fazendo com que as
células endoteliais sofram mais estresse de atrito, formando mais radicais
livres e mais oxidação de LDL, fazendo com que o processo siga ocorrendo
progressivamente. O vaso estreitasse ao longo do tempo e o processo é um ciclo
vicioso. Essa estrutura é chamada de ATEROMA. O ateroma é um núcleo lipídico
circundado por células espumosas que ao longo do tempo terá a formação de uma
capa fibrosa, que em alguns dos casos é calcificada. Conforme o núcleo lipídico
cresce, a capa fibrosa é distendida, a resistência da capa diminui, fazendo com
que ocorra o risco de rompimento dessa capa. Ao ocorrer o rompimento, há a
exposição de colágeno, atraindo uma enorme quantidade de plaquetas, fazendo com
que se acumulem formando o TROMBO. Ao ocorrer o trombo, há a obstrução do vaso,
levando à isquemia e ao infarto.
Observação
importante: o HDL tem ação anti-inflamatória, que combate o processo citado.
O
treinamento físico é capaz de aumentar a densidade das lipoproteínas,
diminuindo o conteúdo lipídico, convertendo VLDL e LDL em HDL. Processo esse,
que o próprio músculo é capaz de realizar. Também conseguimos depurar mais
rapidamente triglicerídeos e ácidos graxos, removendo-os mais rapidamente da
circulação.
Os
aspectos mais sensíveis ao exercício são o HDL e o TRIGLICERÍDEO.
O
colesterol total, ou seja, a soma de todos eles, responde muito pouco ao
treinamento. Respondendo mais a modificações nutricionais e à diminuição do
peso corporal.
Relação
importante:
Onde
o número normal geralmente é 4, lembrando que quanto mais baixo o número
resultante desta relação melhor, mas existem pessoas com 25. O ideal seria de
2.
Tratamento
clássico para doença aterosclerótica (dependendo do nível)
o
Avaliação da lipemia
o
Mudança de estilo de vida
o
Terapia medicamentosa: estatinas, que
bloqueiam a síntese hepática do colesterol
o
Aumento da ingesta de fibras
o
Aspirina
o
Nível cirúrgico
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA (Paciente isquêmico/infartado)
Neste caso, teremos o vaso com o ateroma estruturado,
com isso, o fluxo para esta região do corpo está prejudicado. A partir dessa
situação, precisamos remover o ateroma do local, através da técnica de angioplastia,
onde há a inserção de um cateter (geralmente via femoral) que é levado até a
região onde encontra-se o ateroma. O
local onde está o ateroma pois antes de realizar o procedimento, é feita uma
cineangiocoronariografia ( registro cinematográfico da circulação coronariana).
Essa filmagem é feita através da infusão de um contraste radioativo (geralmente
tecnécio), e logo é feita a filmagem em raio x da região de interesse. Após a
localização é feito o cateterismo, onde o cateter é levado até o local, ele
possui em sua extremidade um balão, que ao chegar no local é inflado, esmagando
o ateroma contra a parede do vaso, fazendo com que o fluxo no local volte
praticamente ao normal.
É importante ressaltarmos que há uma resposta
inflamatória do vaso ao procedimento, assim como respostas vasoconstritoras
como forma de defesa. Existe o fenômeno de reestenose, novo estreitamento do
vaso a partir da angioplastia. A partir da descoberta dessa resposta,
começou-se a estudar outras formas de realizar o procedimento para que tivesse
mais sucesso no procedimento, criando o STENT, que é um tubo de malha metálica
colocado envolta do balão que é inserido pelo cateter. Ao insuflar o balão, a
malha metálica é distendida e não recupera sua posição inicial, recobrindo a
parede do vaso e evitando a reestenose. Porém, também haverá um processo
inflamatório reagente, e células juntamente com moléculas invadem o vaso
recobrindo o stent. Pensando em mais este problema, foi desenvolvido o STENT
FARMACOLÓGICO, ou seja, são recobertos por medicamento. O stent vai liberando
lentamente esta medicação que é anti-inflamatória e anticoagulante, além de ter
outros benefícios, fazendo com que haja a manutenção por maior tempo. Podemos
perceber que estes são tratamentos paliativos, pois o stent não é efetivo, ou
seja, é muito importante a mudança de hábitos.
Exames periódicos são muito importantes pois esta é
uma doença silenciosa que não apresenta sintomas previamente à uma isquemia ou
infarto.
A literatura tem mostrado que o exercício é um
importante quadjiuvante neste processo, não só para a prevenção, mas também
para o tratamento dessa doença. Vários trabalhos têm mostrado que o exercício é
superior em termos de sobrevida em relação à colocação de stent.
LIPEMIA PÓS PRANDIAL
É como se comportam os níveis de lipídios após as
refeições.
Com isso, vem a dúvida de por que quando vamos
realizar um exame de sangue temos que estar em jejum, pois isso não faz parte
da nossa realidade. Esse fato começou a ser estudado, e um dos estudos foi
feito a partir da análise da resposta de triglicerídeos em relação ao tempo
após uma refeição rica em gorduras. Este estudo foi feito a partir da divisão
dos indivíduos em dois grupos, um controle, e outro de pessoas que possuíam
doença arterial coronariana diagnosticada.
Durante o estudo era administrada uma refeição padra
para os indivíduos e era acompanhada a resposta de triglicerídeos 0h, 1h, 2h,
3h, 4h, 5h e 6h após a refeição.
GC- O grupo
controle tinha o pico de triglicerídeos em torno de 4h após a refeição.
GDAC- O grupo
que possuía doença arterial coronariana não remove bem os lipídios oferecidos
pela dieta.
Trabalhos mostram que este lipídio oferecido pela
refeição produz uma hora após a refeição um intensa ativação imunológica,
ativação inflamatória, com o aumento de monócitos, aumento de macrófagos e
ativação da proteína MCP. E associado a isso temos a diminuição da capacidade
vasodilatadora, aumento da formação de radicais livres e aumento da proteína
marcadora de inflamação vascular.
Através desses resultados, pesquisadores começaram a
buscar alternativas para a minimização desses resultados. E foi concluído que é importante: o manejo da dieta e do
exercício. Em relação a dieta foi constatado que quando se avalia a mesma
quantidade de lípides oferecida em duas refeições, porém, por exemplo, uma com
manteiga e outra com óleo de oliva, ambos na mesma quantidade, a curva lipêmica
é muito atenuada na curva onde analisamos o óleo de oliva. A manteiga faz com
que ocorra um grande aumento da curva. A característica da curva é explicada
principalmente pela característica química desses óleos (oliva e canola, por
exemplo).
Quando temos uma refeição rica em lipídeos os
triglicerídeos sobem fazendo pico em aproximadamente 4h. E quando colocamos
esse indivíduo em exercício, essa curva é atenuada.
Um estudo foi feito para sabermos se essa diminuição
não dependia apenas do aumento do gasto calórico. O indivíduo para participar do estudo chegava
em jejum no laboratório, era colhido o seu sangue, recebia uma refeição rica em
gorduras e realizava o exercício posteriormente, sendo novamente medidos os
lipídios.
Foi calculado o gasto calórico durante o exercício
sabendo que a refeição possuía 500 kcal. Se concluído que existia um gasto de
250 kcal, por exemplo, o indivíduo voltava em outro dia para a realização do
teste novamente, porém a refeição recebida não continha mais as 500 kcal, mas
sim as 500kcal menos o gasto calórico da sessão de exercício do teste anterior.
Percebeu-se que
com a restrição calórica, a curva era atenuada, mas que o exercício exerce um
efeito adicional sobre essa remoção de triglicerídeos. Ou seja, o exercício faz
a remoção acelerada de lípedes da circulação através da diminuição da liberação
pelo fígado de VLDL e também há o aumento da lipase lipoproteica muscular,
quebrando o triglicerídeo e jogando-o para nível muscular mais rapidamente. Com
isso o músculo que está ativo consome o triglicerídeo. Essas são possibilidades do fato do exercício
diminuir os níveis de triglicerídeos, apesar de não se ter certeza desses
mecanismos.
É interessante destacarmos que negros têm mais risco
cardiovascular que brancos, e hoje em dia se estuda para saber o porque disso.
DESTAQUE
DA AULA
Tempo
entre a oxidação inicial do LDL e a obstrução total do vaso com consequente
infarto = 40 anos.
Importante
destacarmos que este processo começava em torno dos 20 anos, porém, hoje em
dia, ele está começando em torno dos 10 anos, havendo pesquisas que já
demonstram o início do processo em fetos.
