PÂNCREAS,
DIABETES MELLITUS E DIABETES INSIPIDUS
Pâncreas
É uma glândula tanto
endócrina quanto exócrina.
Porção endócrina é
fundamentalmente centrada nas ilhotas de Langerhans , onde temos as células α (alfa), β
(beta), e ɣ (gama).
· As células BETA PANCREÁTICAS secretam
INSULINA, que ativa a translocação de GLUT 4 por uma via de sinalização
intracelular, e dessa forma, estimula a captação de glicose, além de estimular
a síntese de proteínas e triglicerídeos pela via da lipase lipoproteica.
·
As células ALFA secretam GLUCAGON, que
estimula a glicogenólise (quebra do glicogênio), liberando glicose para a
corrente sanguínea, ao mesmo tempo ele estimula a lipase hormônio sensitiva,
estimulando a quebra do triglicerídeo e a disponibilização do ácido graxo livre
na corrente sanguínea.
Precisamos
entender como a INSULINA, o GLUCAGON e a GLICEMIA se comportam em um indivíduo
normal frente ao exercício.
O exemplo é dado por um indivíduo realizando exercício
com 70% de consumo de oxigênio, ou seja, em uma intensidade média. O indivíduo
foi mantido realizando o exercício durante um certo tempo em intensidade fixa.
A partir do caso citado, faremos a comparação entre o
comportamento da INSULINA, do GLUCAGON e da GLICEMIA. Sem esquecer que o exercício age no sistema de
sinalização insulínica fazendo com que ocorra aumento da sensibilidade do
receptor de insulina e aumento da translocação de GLUT 4 através de uma via
independente de insulina.
·
Indivíduo normal (destreinado)
Decréscimo
da secreção de insulina-pois há o aumento na sensibilidade dos
receptores de insulina e principalmente porque ocorre o aumento da translocação
do GLUT 4 por uma via independente da insulina. Isso faz com que a insulina se
torne cada vez mais eficiente no manejo da glicemia. (Diminuição dos níveis de
insulina em relação aos níveis de repouso.)
Decréscimo
da glicemia- diminuição sustentável.
Aumento
do glucagon- aumento com a tentativa de manter a
glicemia.
·
Indivíduo treinado
Decréscimo da insulina, porém, menor aumento
em relação ao indivíduo destreinado.
Leve aumento da glicemia, com seguida
manutenção de valores.
Aumento do glucagon, porém, menor aumento em
relação ao indivíduo destreinado.
Obs: resposta
do indivíduo treinado é atenuada, pois proporcionalmente, em comparação ao
indivíduo destreinado, há uma menor captação de glicose. Isso ocorre em um
indivíduo treinado porque ele utiliza mais e de melhor forma a gordura, sendo
assim, poupa carboidratos, ou seja, não precisa de um metabolismo de
carboidratos muito ativado. Como o metabolismo de carboidratos é menor, ele
está respondendo menos nesse sistema de controle.
Obs.geral: se
houver modificação na intensidade, para uma intensidade maior, por exemplo,
quanto mais intenso o exercício menor será
a secreção de insulina e maior a de glucagon, a de glicemia apresenta um
fenômeno em que ela primeiramente sobe e depois desce, quanto maior é a
intensidade maior é a glicemia, e aos pouco ela começa a cair. Pode ser que em
uma dessas quedas seja atingido um nível de hipoglicemia, por isso, é
necessário um cuidado especial. É importante destacarmos que quanto mais
sedentário, mais destreinado é o indivíduo, maior é o risco de hipoglicemia.
HIPOGLICEMIA
Glicemia
normal de jejum= inferior a 100 mg/dc.
Hipoglicemia
de jejum= não é definida por critérios de concentração, é
definida por sintomas clínicos.
DIABETES
MELLITUS- DIABETES INSIPIDUS
Características
comuns aos dois tipos:
Poliúria: muita urina (principal característica);
Polidipsia: muita cede;
Polifagia: indivíduo come muito.
DIABETES
INSIPIDUS (urina
sem gosto)
O indivíduo urina muito,pois há uma
diminuição/incapacidade na secreção de ADH (hormônio antidiurético).
Esse tipo é menos frequente e não é grave.
DIABETES
MELITUS
(urina doce)
O indivíduo tem como principal característica a alta
glicemia, e por consequência ocorre a poliúria, a polidipsia e a polifagia.
DIABETES
MELITUS TIPO I
É a diabetes juvenil, que aparece na primeira infância,
em média até os 4 anos. Ocorre pela destruição da célula que causa uma
diminuição na secreção de insulina = INSULINO DEPENDENTE.
Tratamento:
o
Insulina
o
Dieta
o
Exercício
Importante destacarmos que até a década de 20, a
expectativa de vida de um paciente diabético tipo I era em média de três a
quatro anos pois não havia tratamento. A insulina foi descoberta/houve o início
da extração em porcos a partir de 1922, o que mudou totalmente a vida desses
pacientes. Hoje em dia, com a tecnologia do DNA recombinante, não é usual a utilização
da insulina porcina, mas sim o uso da insulina sintética, produzida em
laboratório.
Características do processo
de instalação do Diabetes:
o
Emagrecimento rápido da criança
o
Muita cede
o
Muita fome
· A atitude de levar a criança ao médico deve
ser tomada imediatamente, para que se inicie o tratamento o mais rápido
possível, já que não existe cura para a doença.
DIABETES
MELLITUS TIPO II
Corresponde a maioria dos casos, cerca de 80% deles. Diabetes que acontece na maturidade,
normalmente relacionada à obesidade e em princípio o paciente NÃO É INSULINO
DEPENDENTE. O paciente apresenta resistência à insulina, normalmente
relacionada à obesidade ele tem a implantação de lípedes de triglicerídeos
intramusculares e outras lípides, assim como
ceramidas, que se instala intracelularmente e interrompe o processo de
sinalização da insulina até a translocação do GLUT 4. Como existe uma
interferência bioquímica nesse processo, o paciente apresenta resistência à
insulina, apesar de secretar insulina. Essa insulina liga o receptor mas não
consegue desencadear a sinalização, sendo assim, não vai existir GLUT 4 em
nível adequado na membrana, não há captação de glicose. O efeito final é o
mesmo, porém neste caso, a etiologia é diferente da Diabetes tipo I. Então, ele
apresenta resistência à insulina.
Tratamento:
o
Hipoglicemiantes orais
o
Dieta
o
Exercício
Caso
especial: HIPERINSULEMIA
Paciente tem resistência à insulina. O sistema de
controle da glicemia e o sistema de secreção de insulina é basicamente ligado à
glicemia. Ou seja, quando a glicemia sobe, há a estimulação de insulina, quando
a glicemia cai, há a diminuição da secreção de insulina e o aumento do
glucagon. Temos um mecanismo de controle baseado na glicemia. Em um paciente
que é hiperglicêmico e apresenta resistência à insulina, a hiperglicemia
estimula o pâncreas a secretar insulina, a insulina não consegue exercer o seu
efeito adequadamente, a glicemia continua alta, se a glicemia continua alta,
ela continua estimulando o pâncreas a produzir insulina, e em consequência
ocorre um quadro de HIPERINSULINEMIA.
A insulina também medeia a via simpática, também acaba
afetando a ativação simpática, ou seja, o paciente passa a ter uma atividade
simpática aumentada, que leva a uma frequência cardíaca mais alta, e
principalmente a uma pressão arterial mais alta. Então, o paciente além de
diabético, hiperglicêmico, hiperinsulinêmico e hipertenso ele é obeso. A totalidade desse quadro traduz o conceito
de SÍNDROME METABÓLICA.
Quadro ao longo dos anos:
- Pâncreas hiperativo- pode induzir à falência pancreática- paciente passa a necessitar do uso de insulina, tornasse insulinodependente.
- Foco do tratamento:
Diminuição da resistência à insulina.
EXERCÍCIO
(TIPO I E TIPO II)
O exercício de uma maneira geral aumenta a sensibilidade
de receptores de insulina (efeito agudo-durante
o exercício e também efeito crônico-efeito
de sucessivas sessões de treinamento) e aumenta a translocação de GLUT 4 (cronicamente- há o aumento da
concentração ).
Isso é útil aplicado aos dois casos, pois conseguiremos
melhor manejar a glicemia desses pacientes.
Para aplicarmos exercícios para estes pacientes é muito
importante que saibamos os níveis de glicemia no início do exercício.
Se um paciente chega para fazer o exercício (não importa
qual, porém, quanto mais intenso, mais severo é o fenômeno) com nível de
glicemia em torno de 200. Durante o exercício ocorrerá uma queda do nível da
glicemia, porém, devemos tomar cuidado com a hipoglicemia, pois existe um risco
de durante a sessão de exercício o paciente apresentar tal quadro.
Alguns cuidados podem ser tomados para que isso não
ocorra, primeiramente, deve-se pedir para que o paciente chegue antes da sessão
de exercício já alimentado, pois quanto maior for o período de jejum antes do
exercício, maior é o risco do quadro ocorrer. Outro cuidado importante será
tomado durante a sessão, que será cuidar os sinais de hipoglicemia, por
exemplo, sinais na coordenação motora, que deve ser observada precocemente
através da fala, pois o padrão de fonação será alterado. Esse paciente deve ser
retirado imediatamente do exercício e então, deve-se oferecer urgentemente um
carboidrato de absorção rápida (bala, refrigerante, qualquer coisa com bastante
açúcar).
FAIXA DE RISCO
250-300mg/dc (contradições em literaturas)- Nessas
concentrações pode ocorrer um aumento da glicemia, pois quando o indivíduo está
com a glicemia elevada ele dessensibiliza
receptores e o glucagon passa a responder de forma exacerbada, despeja
ainda mais glicose do que deveria. Existe a alteração na sensibilidade de uma
série de receptores que afetam este sistema.
Para isso ocorrer provavelmente o paciente não se cuidou
da maneira correta, pode não ter aplicado a insulina corretamente ou não ter se
alimentado da forma correta. Diante dessa situação, é imprescindível a conversa
com o paciente para ele seja avisado dos riscos que corre e para tentarmos
resolver o problema juntos, fazendo com que a situação não se repita. O
PACIENTE NÃO PODE FAZER EXERCÍCIO NESSE DIA.
A educação é
fundamental para o controle da saúde de um diabético, e devemos trabalhar em
conjunto com outros profissionais, para que ele aprenda a se cuidar.
Um
dos três centros de diabetes mais importantes do mundo está localizado em Porto
Alegre, o ICD, que trabalha basicamente com a educação para a família do
diabético.
- Acesse e confira:
(TIPO
I)
Existe diferença fundamentalmente pois há aplicação de
insulina, que não é um elemento fisiológico, é artificial, ou seja, é de
controle mais difícil.
Aplicação de insulina: a mais comum é a aplicação
subcutânea, pois se forma um depósito de insulina no local onde é aplicada, à
medida que a microcirculação daquele local for acontecendo, a insulina vai
sendo extraída e colocada na grande circulação.
O que pode mudar, geralmente, é a maneira com que a
insulina é preparada, e isso faz com que ela tenha diferentes cinéticas. Que
serão demostradas no gráfico a seguir.
A
insulina regular é a mais comum, de ação rápida, vai
aumentando na circulação e faz um pico em aproximadamente duas horas.
A
insulina NPH é de ação lenta e faz um pico em torno de
seis à oito horas.
É fundamental o conhecimento da cinética da insulina que
está sendo utilizada e do seu devido comportamento.
É importante observarmos que o paciente não faz uso de
apenas um tipo de insulina, geralmente os pacientes fazem o “regime
insulínico”, que define os tipos de
insulina e seus respectivos horários de aplicação ao longo do dia.
- Exemplo
Supondo que um paciente segue seu regime insulínico,
aplicando insulina logo ao despertar, às 7h e ele tem uma sessão de caminhada
marcada para as 9h. RISCO = HIPOGLICEMIA, pois temos a coincidência do pico
insulínico combinado com o aumento da sensibilidade do receptor de insulina e o
aumento da translocação do GLUT 4 por uma via independente de insulina. Tudo
isso associado ao alto nível de insulina teremos uma captação altíssima de glicose
e este indivíduo fará um quadro de hipoglicemia em minutos.
A SOLUÇÃO é fugirmos do pico da insulina, precisamos
montar a sessão de exercício afastada desses picos. O ideal seria fazer a
sessão em torno de quatro horas depois da aplicação, onde já temos um certo
decaimento.
Se o exercício for feito depois de uma hora da aplicação,
em princípio não haveria nenhum problema, porém precisamos lembrar que a
aplicação é rotativa, se faz a aplicação em diferentes pontos do corpo, não
sempre no mesmo local para evitar a repetição de agressão à pele.
Problema: se o paciente fez a aplicação na perna e o
trino será de caminhada e corrida de alta intensidade, dessa maneira, pelo
exercício, iremos aumentar a circulação local, acelerando o processo de
extração de insulina no depósito, sendo assim, poderá ocorrer a antecipação do
pico e a consequente hipoglicemia.
As soluções possíveis levam em consideração mexer no
regime insulínico, juntamente com o médico responsável ou, conhecendo o treino
que faremos, podemos conversar com o paciente e pedir para que a aplicação seja
feita em locais onde não ocorrerá grande estímulo, e consequentemente não teremos
efeitos indesejáveis.
(TIPO
I E II)
- Alteração na capacidade de coagulação sanguínea
- Fragilidade vascular aumentada em função da hiperglicemia
- Muito suscetível a formação de hematomas (muito cuidado com atividades que geram mais impacto, contato e riscos ligados a esta suscetibilidade)
- Dessensibilização das extremidades
RESULTADOS ESPERADOS A MÉDIO E LONGO PRAZO
Tipo I- vai aplicar menos insulina
Tipo II- é a que melhor responde ao exercício, pois ele
age tanto no maior problema que é a resistência à insulina, quanto na origem do
problema, que é a obesidade, e o resultado é que temos condições de alterar
completamente esse quadro.
Destaques
da aula
· Importante destacarmos que o Rio Grande do
Sul é o estado com mais prevalência de Diabetes.
· Cuidado especial: PÉ DIABÉTICO, devido a uma
dessensibilização das extremidades,
fragilidade vascular aumentada e ao risco de hemorragias, precisamos ter um cuidado
especial com os pés destes pacientes em atividades de impacto, levando em
consideração até mesmo o calçado que ele está utilizando.
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