ANÁLISE DO SEMINÁRIO

         Redução da pressão arterial pós-exercício em pacientes idosos hipertensos

INTRODUÇÃO:

            Já existe a evidência de que um período único de exercício reduz significativamente a pressão arterial, durante o período pós-exercício em pacientes com hipertensão. Todavia, os mecanismos que embasam essa resposta ainda são controversos.
            Apesar do fato de que um único período de exercício provoca uma redução na pressão arterial num período após o exercício não é claro se essa redução persiste o suficiente para ter relevância clínica, particularmente em paciente hipertensos idosos, em que a pressão arterial alta é uma preocupação primária/importante. Então, os objetivos do presente estudo são:

1      Testar a hipótese de que o exercício dinâmico de 45 min de baixa intensidade possa causar uma hipotensão pós-exercício em pacientes não obesos idosos e hipertensos, como consequência de uma diminuição do débito cardíaco associado com mudanças na função do ventrículo esquerdo.

2      Testar a hipótese de que a hipotensão pós-exercício, associada com a diminuição do debito cardíaco vai reduzir significativamente o trabalho cardíaco durante o período pós-exercício.

3      Testar a hipótese de que um exercício de baixa intensidade pode reduzir a pressão arterial, em um período de 22h após, em pacientes não obesos idosos e hipertensos.

MÉTODOS:

            Foram estudados 24 pacientes hipertensos idosos (68,9 média idade +- 1,5 anos) e 18 pacientes controles normotensos, pareados por idade (68,1 idade +- 1,2 anos). O débito cardíaco (avaliado pela reinalação de dióxido de carbono) e pressão arterial (por ausculta) foram medidos em repouso e após um período de 45 min de exercício em bicicleta de baixa intensidade (50% de consumo máximo de oxigênio), e aos 15, 30, 60 e 90 min após o exercício. Também foi avaliada a função ventricular esquerda por ecocardiograma (por Doppler). O monitoramento da pressão arterial ambulatorial foi avaliado depois de 45 min de exercício ou 45 min de repouso, de uma maneira randomizada

RESULTADOS:

            Nos pacientes hipertensos, o exercício provocou uma redução significativa da pressão arterial, débito cardíaco, volume sistólico/volume de ejeção e volume diastólico final do ventrículo esquerdo. É também provocou uma redução significativa na pressão arterial sistólica, diastólica e média, durante um período de 22 h, de dia e à noite.

DISCUSSÃO:

Os maiores novos achados do presente estudo são:

1) a redução precoce da pressão arterial pós-exercício e débito cardíaco após um  período curto de exercício dinâmico em pacientes não obesos hipertensos idosos está associada com uma diminuição no volume diastólico final do ventrículo esquerdo.

2) a redução tanto da pressão sistólica quanto do débito cardíaco após o exercício provoca uma diminuição significativa do trabalho cardíaco.

3) a hipotensão pós-exercício em idosos hipertensos não obesos tem a duração de 22 h.

            Os dados hemodinâmicos obtidos neste estudo mostram que a hipotensão pós-exercício em pacientes idosos hipertensos está associada com uma diminuição no débito cardíaco. Além disso, durante os primeiros 30 minutos, esta redução do débito cardíaco é primariamente devido a uma diminuição do volume de ejeção, como consequência de um menor volume diastólico final do ventrículo esquerdo. De 60 a 90 min pós-exercício a hipotensão parece ser mediada tanto pela redução sustentável no volume de ejeção quanto pela redução progressiva na frequência cardíaca. Em indivíduos normotensos, em quem o débito cardíaco ou volume de ejeção não foram modificados, não teve nenhuma hipotensão pós-exercício.
            Um estudo anterior de idosos hipertensos tem atribuído a redução da pressão arterial à um débito cardíaco menor. A presente investigação estende este achado à mediação do volume diastólico final ventricular esquerdo.
            Alguns pesquisadores atribuíram a redução na pressão arterial após o exercício,a uma diminuição da resistência vascular periférica. Hara e Floras demonstraram que hipotensão pós-exercício foi causado por vasodilatação periférica em indivíduos normotensos e hipertensos jovens. Além disso, eles referem que a redução no volume de ejeção foi contrabalançada por taquicardia persistente, o que resultou em um aumento do débito cardíaco após o exercício. No presente estudo, não foi encontrada diminuição da resistência vascular periférica. Existe, pelo menos, uma possível explicação para essa controvérsia. Os mecanismos de base à resposta vasodilatadora pós-exercício em idosos hipertensos são diferentes daqueles pacientes hipertensos jovens. Em pacientes mais idosos, em que alterações vasculares são esperadas, a redução da pressão arterial depende primariamente de uma redução do débito cardíaco em vez de uma diminuição da resistência vascular periférica.
            A novidade do estudo é a constatação de que exercícios de baixa carga provocam uma diminuição significativa no trabalho cardíaco durante o período pós-exercício em pacientes idosos hipertensos. Estes resultados têm implicações clínicas, porque o trabalho cardíaco (produto de fluxo de pressão) é bem correlacionado com o consumo miocárdico de oxigênio(20). No presente estudo, a diminuição do trabalho cardíaco é principalmente devido a uma redução da PAS e do volume de ejeção. Em indivíduos normotensos, em que a PAS e o volume de ejeção ficaram inalterados após o exercício, não houve redução do trabalho cardíaco.
            Pelo menos uma quantidade de informação liga nossos achados à relevância clínica do exercício em idosos hipertensos. Idosos hipertensos podem manter uma pressão arterial menor por 22 h, possivelmente prevenindo novos eventos cardiovasculares.

CONCLUSÃO:

            Quarenta e cinco minutos de exercícios de baixa intensidade diminuem o volume diastólico final do ventrículo esquerdo e, como consequência, o volume de ejeção e o débito cardíaco em pacientes não obesos idosos hipertensos. Estas alterações hemodinâmicas explicam, em grande parte, a hipotensão pós-exercício em pacientes não obesos idosos hipertensos. Exercício dinâmico de baixa intensidade deve ser fortemente recomendado para pacientes idosos hipertensos, uma vez que, além de reduzir o trabalho cardíaco durante o período pós-exercício, provoca uma diminuição na pressão arterial, que tem a duração de 22 h.

SISTEMA RENAL E TERMOREGULAÇÃO

Rim

     Formado por dois órgãos que recebem fluxo (arterial e venoso) a partir da aorta  -> chegando até a estrutura renal propriamente dita.

                                            
                                          Recebe aproximadamente 2 litros / min -1

                                          -120 litros / hora    -2880 litros / dia -1

A partir da artéria renal têm-se uma rede de arteríolas:

·         A FILTRAÇÃO glomerular é essencialmente regulada pela pressão glomerular, que depende do fluxo que chega e da resistência oferecida. Quanto maior a pressão glomerular, maior será a filtração.

·         REABSORÇÃO:

- Sistema do ADH (hormônio antidiutérico): Age no néfron (túbulo contorcido proximal), estimulando a regulação de aquaporinas. Como resultado, aumenta-se os poros tubulares, retirando água por canais específicos chamados aquaporinas. E então, aumenta a reabsorção de água.

 -  Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona:

   RENINA: Enzina proteolítica, produzida por células justa-glomerulares (células que estão junto do glomérulo: são sensíveis à fluxo sanguíneo). Então, a queda de fluxo diminui a estimulação sobre célula justa-glomerular, e isso estimula a secreção de grânulos, que são armazenados nessas células justa-glomerulares, que são grânulos de renina. Essa renina, como o próprio nome diz, é oriunda do rim, que age sobre uma proteína plasmática inativa, chamada: angiotensinogênio.

     A renina quebra o angiotensinogênio, formando angiotensina 1, que é convertida a angiotensina 2, e assim sucessivamente. Essa é a cadeia das Cininas.

    Na conversão de angiotensina 1 para angiotensina 2, têm-se uma enzima chamada Cininase 2, que é conhecida como ECA (enzima conversora de angiotensina).

    A angiotensina 2 é conhecida como um potente agente vasoconstritor.

   Produz uma vasocontrição da arteríola eferente, e uma vasodilatação da aferente. Em função disso, a pressão glomerular aumenta. Ou seja, mesmo com baixo fluxo renal, ainda mantêm-se o sistema funcionando as custas de angiotensina 2.

  Além disso, essa angiotensina 2, age sobre a supra renal, estimulando a secreção de aldosterona.

                         - É um mineralocorticóide, secretada pelo córtex da supra-renal.
                         - Aumenta a reabsorção de sódio na forma hidratada: recapta sódio e água, e então, têm-se uma intensa reabsorção de água ao longo do sistema, chegando ao final, com um filtrado glomerular mais concentrado, ou seja, com menos água.

Então, o sistema do ADH é ativado pela osmolaridade plasmática, e o sistema renina-angiotensina-aldosterona pelo fluxo. Porém, nem sempre que ativa-se um sistema, também ativa-se o outro. Pode-se ter variações tanto de osmolaridade, quanto de fluxo, sem que se tenha o vice-versa.

         Os prilatos, como ramipril, enalapril e captopril, são bloqueadores da ECA. São usados como drogas anti-hipertensivas, porque impedem a síntese de angiotensina II e seu efeito vasoconstritor, além de evitar o estímulo para a secreção de aldosterona.
Alguns dos efeitos colaterais do captopril, por exemplo, é a tosse.

NO EXERCÍCIO:

- O fluxo sanguíneo renal não muda até, aproximadamente, 50% do consumo máximo de oxigênio. A partir daí, para cada incremento de carga, ele cai até, em cargas máximas, 1% do débito. O fluxo renal, segue caindo após o encerramento do exercício. Ainda no processo de recuperação, ele vai recuperar. Porém, ele faz um pico acima dos valores de repouso e esse aumento de fluxo pode chegar de 20 a 30% mais do que em repouso. Isso acontece de 2 a 4 horas após o encerramento do exercício.

- A filtração glomerular não muda até, aproximadamente, 50% do consumo máximo de oxigênio, assim como o fluxo sanguíneo. A partir do momento que cai o fluxo sanguíneo renal, tem-se uma queda da filtração glomerular, porém, mais lentamente que o fluxo devido à renina liberada pelas células justa glomerulares, provocando vasodilatação da arteríola aferente e vasocontrição da arteríola eferente. A filtração glomerular continua caindo após o exercício, e faz um pico depois de algumas horas.

- A produção de urina também não muda até, aproximadamente, 50% do consumo máximo de oxigênio. A partir do momento que eu supero 50% do consumo máximo do oxigênio, produção de urina diminui, pois diminui a filtração glomerular. A produção de urina cai mais rápido do que os outros, pois a reabsorção de água aumenta, devido a aumento do ADH e da Aldosterona. No período de recuperação, têm-se essa contínua queda de filtração e a produção de urina se mantém baixa ao longo do tempo. E uma vez que começa a recuperar a filtração glomerular, aí sim, ela começa a aumentar, mas sem fazer pico.

Exame Qualitativo de Urina (EQU):

      Avalia a  densidade, a gravidade específica da urina, o pH, a presença de albumina, leucócitos, basófilos, hemácias. Albuminúria, hematúria e proteinúria são marcadores de diagnóstico de nefrite (infecção renal com alteração de filtração). Trata-se com antibiótico.

Pseudo nefrite atlética: é um falso positivo em EQU feito um dia após a sessão de exercícios, devido ao pico de filtração glomerular que ocorre de 4 a 6 horas o exercício.

TERMORREGULAÇÃO:

         Produção de suor: a glândula sudorípara é irrigada por um vaso. Esse sistema retira água do sangue e joga sob a forma de suor para superfície da pele. O estímulo para a glândula sudorípara é, essencialmente, catecolaminas. Quando tem-se um aumento da atividade adrenérgica sobre a glândula, ela começa a extrair água do suor e jogar suor para fora, em forma de gotículas. Se o suor não evaporar ou evaporar pouco, a temperatura corporal aumenta mais. Isso ocorre quando a umidade relativa do ar está muito alta ou quando a roupa cria um microclima entre sobre a pele.

    A taxa de suor aumenta conforme aumenta a duração do exercício e a intensidade do exercício. Pois, mesmo mantendo a mesma intensidade de exercício durante um certo tempo, o efeito da ação muscular é cumulativo, produz-se mais calor, e ao longo do tempo há mais suor.

    Crianças produzem menos suor, pois a glândula sudorípara está imatura. A medida que elas se tornam maturas -na puberdade-, tem-se um aumento na taxa de produção de suor, que na maturidade estabiliza. Por isso, ao fazer exercício com uma criança, tem que levar em conta a questão da taxa de produção de suor.

Transferência de calor:

     Condução (contato molécula/ molécula), convexão (sangue), irradiação (recebe-se do sol) e evaporação.

Criança:  menor superfície corporal

SUP. CORP. RELATIVA: cm² / kg

               maior superfície corporal relativa

                               X
     
Adulto:  maior superfície corporal

               menor superfície corporal relativa

- Criança recebe, proporcionalmente, mais calor que o adulto.

- Principal mecanismo de troca de calor da criança é a irradiação.

- Principal mecanismo de troca de calor do adulto é a evaporação (sudorese).

Controle da temperatura:

- No frio:

-Tremores (ação muscular involuntária ritmada);
-Vasocontrição (para evitar que o sangue aflore);
-Piloereção (aumenta a espessura da camada de ar sobre a pele, mas não é eficiente em humanos).

- No calor:

-Sudorese;
-Vasodilatação (para o calor ser eliminado mais facilmente, com o sangue mais próximo da superfície).

       Quando, pelo exercício ou por condições ambientais, ultrapassa-se 39°C como temperatura corporal, o centro termorregulador -que fica no bulbo- tem um mau funcionamento, então, passa a gerar respostas inadequadas, como tremores, piloereção e vasoconstrição. Se o atleta (de futebol americano, por exemplo) chegar nesse estágio, pode entrar em um quadro de intermação, gerando cãimbras em todo o corpo em todo o corpo e  lesão neuronal, que pode levar a morte.